歐洲國(guó)家醫(yī)院手術(shù)室氣環(huán)境控制標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院的環(huán)境控制除了舒適性要求以外，更要滿(mǎn)足醫(yī)療過(guò)程與感染控制要求，以及降低投資與運(yùn)行費(fèi)用。盡管各國(guó)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)表述不一，但醫(yī)院環(huán)境控制的宗旨是一致的。醫(yī)院是多種病原與易感人群高度集合、混雜的一個(gè)特殊場(chǎng)所，醫(yī)院無(wú)菌室無(wú)塵車(chē)間，各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)始終對(duì)院內(nèi)感染予以極大的重視。醫(yī)院最難于控制的是氣溶膠傳染與手術(shù)部位感染(surgical site infection)。

近年來(lái)感染控制出現(xiàn)新觀(guān)念，各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)中提出了相應(yīng)的技術(shù)措施，降低了醫(yī)院投資與運(yùn)行費(fèi)用。筆者在文獻(xiàn)[1]中介紹了《醫(yī)院暖通空調(diào)設(shè)計(jì)與運(yùn)行指南(草案)》 (Guidelines(draft): Designing and OperatingHeating, Ventilation and Air Conditioning in Hospi-tals),該草案是由德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會(huì)DGKH,瑞士醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會(huì)SGSH和奧地利衛(wèi)生、微生物及預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)8GHMP三家專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)支持，包括微生物學(xué)、衛(wèi)生學(xué)和工程學(xué)等多學(xué)科的暖通空調(diào)工作組制定起草的指導(dǎo)醫(yī)院和外科門(mén)診內(nèi)空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、建造、安裝和運(yùn)行的技術(shù)規(guī)范。

2002 年在柏林以黃頁(yè)形式公布了第三稿并刊登在2002年《衛(wèi)生與醫(yī)療》雜志(Hygiene und Medizin)上[2]， 供公眾評(píng)論。該指南不是要替代國(guó)家技術(shù)導(dǎo)則，只是作為相應(yīng)指南或標(biāo)準(zhǔn)修訂基礎(chǔ)，在實(shí)踐中被引用，思考與原有的準(zhǔn)則或規(guī)范中不一致的方面。后來(lái)荷蘭衛(wèi)生設(shè)施委員會(huì)NBHF也參加此項(xiàng)工作。由于評(píng)論反饋意見(jiàn)相左，難以達(dá)成一致意見(jiàn)，所以至今該指南尚未形成正式文本。 由于當(dāng)時(shí)期望該指南作為歐洲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)制定的基礎(chǔ)，因此我國(guó)一些醫(yī)院以及相關(guān)的設(shè)計(jì)院、工程公司誤稱(chēng)該指南為歐洲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)此感興趣，由于資料來(lái)源、翻譯或理解上的種種問(wèn)題，造成了一些誤解，甚至在設(shè)計(jì)與施工上出現(xiàn)一些不妥的做法。為此本文根據(jù)多年的技術(shù)積累就相關(guān)的歐洲各標(biāo)準(zhǔn)作一介紹。 

 1.歐洲國(guó)家醫(yī)院的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 歐洲標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由歐洲標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Europen Cmmitte for Sandardizatin)負(fù)責(zé)制定 或組織編寫(xiě)。為此負(fù)責(zé)建筑通風(fēng)的歐洲標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)156技術(shù)委員會(huì)(Tehnical Committee),簡(jiǎn)稱(chēng)CEN/TC 156，特地同意成立13工作組(Working Group)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院通風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)。歐洲標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)涉及的范圍是歐洲大陸，德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)影響較大，英國(guó)標(biāo)準(zhǔn)3]和俄羅斯標(biāo)準(zhǔn)[4影響較小，已有另文敘述，本文不作介紹。德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)草案往往以黃頁(yè)形式公布，而正式標(biāo)準(zhǔn)以白頁(yè)形式頒布。 過(guò)去歐洲醫(yī)院方面的通風(fēng)空調(diào)標(biāo)準(zhǔn)主要參照德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)DIN1946《通風(fēng)與空調(diào)》第4部分“醫(yī)院通風(fēng)空調(diào)”，對(duì)此筆者在文獻(xiàn)[5]中已作了介紹。

自DIN1946第4部分1989 年頒布以來(lái)，在1999年3月就開(kāi)始修訂，于2005年4月頒布了修訂草案第-稿，于2007 年7月頒布修訂草案第二稿。但幾次修訂結(jié)果并不令人滿(mǎn)意。因此許多國(guó)家或組織公布或修訂了自己的準(zhǔn)則、指南或標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)往往將手術(shù)部作為其闡述的重點(diǎn)。 在2000年，羅伯特科赫研究所發(fā)表了關(guān)于衛(wèi)生學(xué)的新準(zhǔn)則[6]。從醫(yī)療角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)療環(huán)境控制提出了要求，特別對(duì)用在手術(shù)室的HVAC系統(tǒng)提出以下要求，奠定了基本原則。 

 (1)單向流通風(fēng)方式對(duì)于有高感染風(fēng)險(xiǎn)無(wú)菌手術(shù)介人是必要的。

 (2)送風(fēng)天花尺寸應(yīng)依據(jù)手術(shù)介人類(lèi)型而定。通常，手術(shù)臺(tái)與器械桌應(yīng)該受到保護(hù)。

(3) I級(jí)房間(DIN1946-4規(guī)定)應(yīng)該建在手術(shù)部里。 上述的由德國(guó)、瑞士、奧地利三國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會(huì)起草的《醫(yī)院衛(wèi)生指南(草案)》 是于2002年公布的，

該指南有如下特點(diǎn): (1)認(rèn)為將“空調(diào)系統(tǒng)作為送風(fēng)污染源”是在理念上突破，只有這樣才能徹底解決室內(nèi)懸浮菌對(duì)術(shù)后感染的影響。

 (2)提出了“和風(fēng)空調(diào)”(gentle air conditioning)概念，以低速、穩(wěn)定、舒適的氣流進(jìn)行空調(diào)，靠室內(nèi)冷(熱)輻射面換熱來(lái)降低送風(fēng)量，這樣送風(fēng)量可降到僅用于供氧、降濕、除異味和污染物，或在特定區(qū)域防止感染的風(fēng)量。不僅提高舒適度，而且還降低投資與運(yùn)行費(fèi)用。 a工北與官移植關(guān)節(jié)置換手術(shù)，空氣不是能引起局 

 (3)臨床和微生物學(xué)研究表明，對(duì)于非器官移植、關(guān)節(jié)置換手術(shù)，空氣不是能引起局部術(shù)后感染的微生物滋生的適宜環(huán)境因素，依此理論可降低對(duì)一般手術(shù)室 環(huán)境控制要求。

 (4)提出“維持動(dòng)態(tài)保護(hù)區(qū)域”理念，用經(jīng)高效過(guò)濾的潔凈、無(wú)菌單向流氣流(出風(fēng)湍流度<5%)籠罩著手術(shù)臺(tái)和器械桌周?chē)氖中g(shù)區(qū)域(即保護(hù)區(qū)域),要求保護(hù)區(qū)域面積為2. 8mX2.8m。與室內(nèi)其他區(qū)域分離開(kāi)來(lái)，即動(dòng)態(tài)保護(hù)，將術(shù)后感染降低到最低。不再?gòu)?qiáng)調(diào)手術(shù)室與周?chē)h(huán)境的隔離。 法國(guó)2003年頒布了《醫(yī)療設(shè)施潔凈室及相應(yīng)受控環(huán)境》NF S90-351,建議醫(yī)療需求應(yīng)與相應(yīng)區(qū)域的要求致。 其中一個(gè)顯著特點(diǎn)是提出了“風(fēng)險(xiǎn)”的概念。通常將手術(shù)室定為4級(jí)危險(xiǎn)區(qū)，這與醫(yī)學(xué)科技發(fā)展水平有關(guān)。其中一個(gè)重要細(xì)節(jié)是風(fēng)險(xiǎn)的界定并不是根據(jù)手術(shù)類(lèi)型，而是根據(jù)治療過(guò)程(治療過(guò)程的復(fù)雜程度和持續(xù)時(shí)間等)和患者的身體狀況?？紤]到的手術(shù)包括外傷、眼科、心血管和神經(jīng)外科等。為此首先應(yīng)對(duì)手術(shù)過(guò)程與患者狀態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(見(jiàn)表2-24)， 以確定手術(shù)環(huán)境要求(如潔凈度級(jí)別)。 

法國(guó)標(biāo)準(zhǔn)NF S90-351推薦的第4類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)一些準(zhǔn)則如下:

 (1)三級(jí)過(guò)濾系統(tǒng):空氣處理機(jī)進(jìn)風(fēng)最低為F6 (過(guò)濾效率為70%~80%)，出風(fēng)為F7 (過(guò)濾效率為80%~ 90%)而送風(fēng)末端為H3 (過(guò)濾效率為995%; 凈化工程公司

(2)達(dá)到ISO14644-1標(biāo)準(zhǔn)的5級(jí)(即原美國(guó)FS209標(biāo)準(zhǔn)的100級(jí));

(3)送風(fēng)天花、單向流;

 (4)室內(nèi)換氣次數(shù)大于50次/h。 西班牙2000年頒布《醫(yī)院空調(diào)》UNE100713.手術(shù)室分類(lèi)如同德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)DIN1946-4, 將醫(yī)療科室分為兩級(jí)，手術(shù)室為1級(jí)，再分為1A和1B兩級(jí)，

要求如下: (1) 三級(jí)過(guò)濾，由F6 (過(guò)濾效率為70%~80%), F9 (過(guò)濾效率>95%)和H13(過(guò)濾效率為99. 95%)或H14 (過(guò)濾效率為99.995 %)三級(jí)組成; (2)高效過(guò)濾送風(fēng)天花，1A手術(shù)室為單向流，1B 手術(shù)室為單向流或非單向流;(3)均是100%的新風(fēng); (4)室內(nèi)換氣次數(shù)大于30次/h。 

 在歐洲大陸最早將空氣潔凈技術(shù)引人到醫(yī)院環(huán)境控制是瑞士，曾引起不少爭(zhēng)議與非議，但瑞士堅(jiān)持開(kāi)展大量的理論研究與實(shí)際應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，從1997年1月22日瑞士開(kāi)始編寫(xiě)SWKI 99-30標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院供熱、通風(fēng)與空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)》，于2001年公布第一稿草案，于2002年公布最后修訂文本，2003年5月正式頒布。鑒于該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中成功應(yīng)用，德國(guó)工程師協(xié)會(huì)VDI參照瑞士該標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)了VDI2167 《醫(yī)院建筑設(shè)施》第1部分“暖通空調(diào)”，于2004年12月公布草案，與SWKI 99-3標(biāo)準(zhǔn)的正文基本上是一致的。其間與德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)DIN1946第四部分不斷溝通、協(xié)調(diào)，終于在2007年8月以白頁(yè)形式正式頒布。2005 年9月頒布的奧地利標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院設(shè)施通風(fēng)空調(diào)設(shè)備，安裝、運(yùn)行和技術(shù)與衛(wèi)生控制》ONORM H 6020基本上也是這一思路 。 因上述由德國(guó)、瑞士和奧地利三國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編寫(xiě)的所謂歐洲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)尚未通過(guò)，而DIN1946第4部分修訂又不理想，意見(jiàn)較大，因此VDI2167《醫(yī)院建筑設(shè)施》第1部分“暖通空調(diào)”正式頒布后不斷被引用，很快成為歐洲大陸醫(yī)院建設(shè)的依據(jù)，并且其影響力越來(lái)越大，并有可能成為歐洲標(biāo)準(zhǔn)，故本文將在下文重點(diǎn)介紹VDI2167。