1.環(huán)境微生物與院內(nèi)感染的相關(guān)性
(1)國(guó)內(nèi)情況
由于以往醫(yī)院的各種消毒方法中空氣微生物的消毒合格率最低，因此在過(guò)去幾十年由空氣傳染的疾病一直在泛濫。
先是沈陽(yáng)、黃山等地某些醫(yī)院出現(xiàn)的柯薩奇病毒，就是空氣與接觸感染，導(dǎo)致幾十個(gè)孩子死亡;再就是口蹄疫，還有諾瓦克病毒，雖引起消化道疾病，但空氣仍可傳播; 2003年的SARS,觸目驚心;以后又有禽流感和人流感;手足口病流行多年，據(jù)《北京晚報(bào)》報(bào)道，僅2010年就導(dǎo)致537名兒童死亡:還有正在我國(guó)泛濫的結(jié)核菌，我國(guó)已成為世界第二結(jié)核大國(guó)。可以預(yù)言:如果再不重視空氣微生物污染，今后在我國(guó)泛濫成災(zāi)的仍然是微生物氣溶膠傳播的疾病。
幾十年來(lái)廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)手術(shù)感染進(jìn)行了大量調(diào)查研究，據(jù)《醫(yī)院感染學(xué)》[3]一書中報(bào)道，王本茂等人發(fā)現(xiàn)手術(shù)室所用器械53%被手術(shù)室空氣中細(xì)菌污染[3],說(shuō)明空氣與接觸感染密不可分。索繼江等人提出，高效過(guò)濾層流設(shè)備對(duì)m液腫瘤患者具有保護(hù)作用，對(duì)控制空氣黃曲霉感染暴發(fā)也是有效的[4。室內(nèi)空氣是醫(yī)院感染的重要感染源，因此醫(yī)院進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義。醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施。我國(guó)眾多學(xué)者在調(diào)研的過(guò)程中進(jìn)一步明白了環(huán)境微生物與院內(nèi)感染的相關(guān)性[4~7。
(2)國(guó)外情況
手術(shù)技術(shù)的每一次突破，均對(duì)感染控制提出新的挑戰(zhàn)。20世紀(jì)60年代以來(lái)由于人工關(guān)節(jié)置換、器官移植等手術(shù)技術(shù)重大進(jìn)展，此類特殊手術(shù)(special surgery)風(fēng)險(xiǎn)很大，患者又服用排斥藥物，使得自身免疫機(jī)能低下，成為當(dāng)時(shí)感染控制的難題，萬(wàn)- .感染，后果不堪設(shè)想。針對(duì)此類特殊手術(shù)開發(fā)出來(lái)以高效過(guò)濾與層流技術(shù)為核心的感染控制技術(shù)，有效地降低了手術(shù)部位感染率、提高了手術(shù)成功率。據(jù)英國(guó)J. Charnly報(bào)道[8]，為降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染率進(jìn)行15年研究，將普通手術(shù)室改成層流，在5000多例手術(shù)中感染率從7. 7%降到1. 5%。層流手術(shù)室中又使用全身吸氣服，6000 多例病人，感染率降到0. 6%。特別有力的是他未使用抗生素。使統(tǒng)計(jì)結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠、更有說(shuō)服力。
英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)在19所醫(yī)院內(nèi)對(duì)8000多例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，隨診期1~4年感染率為0.6%;而由同批醫(yī)生在普通手術(shù)室進(jìn)行同樣手術(shù)，感染率為1.5%。相差顯著(P<0. 001)。
法國(guó)蘇特等人，在不同凈化手術(shù)室對(duì)手術(shù)感染率進(jìn)行評(píng)估:術(shù)中空氣污染有必然的危險(xiǎn)。高效過(guò)濾器可減少這種危險(xiǎn)。
瑞典Uppsala大學(xué)Hambraeus在手術(shù)室提煉出“ 個(gè)經(jīng)驗(yàn)公式:膝蓋整形及移植手術(shù)中敗血癥發(fā)病率與室內(nèi)微生物氣溶膠濃度平方根有正比關(guān)系[9]。
敗血癥發(fā)病率(%)=0.84X0.18√A,其中，A為空氣微生物濃度。
P. E. Gosdne等報(bào)道，10個(gè)菌即可引起關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)感染。感染率同傷口周圍30cm的空間空氣微生物濃度相關(guān)。他還認(rèn)為:手術(shù)室空氣微生物濃度從100~ 200efu/m3降到10cfu/m3，則手術(shù)感染率可降低50%[10。他在病人傷口發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌98%是直接或間接來(lái)源全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口上發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌， 30%直Hodgeson,  Tinker  P.E.Gosdne與Hodgeson, Tinker 相隔千山接從空氣沉降而來(lái)，68%從間接途徑而來(lái)。  最有說(shuō)服力的是WHO發(fā)
表的文件指出:細(xì)菌濃度為36~72cfu/m，萬(wàn)水而得出的結(jié)果確當(dāng)手術(shù)室空氣微生物濃度在角是驚人的相似，則術(shù)后很少發(fā)生敗血癥。! 700~1800cfu/m'， 則常常發(fā)生敗血癥;如果染控制技術(shù)的有效性、安全性，近年來(lái)高還證實(shí)能有效排除因手術(shù)電效過(guò)濾器與層流裝置性能提高、十分有害[2]，因此逐漸推廣由于以高效過(guò)濾與層流技↑廣到以心血管臟手術(shù)刀產(chǎn)生的外科煙霧術(shù)為核心的價(jià)格下降，，又發(fā)展成更為經(jīng)濟(jì)的局部層流， 近年來(lái)( urgical smoke)，這煙霧對(duì)手術(shù)人員(cardiovascular surgery)為代表的大型手術(shù)。
(3)解析
感總是由微生物引起的，而空氣凈化，特別是高效過(guò)濾、層流技術(shù)可以有效降低包括細(xì)菌在內(nèi)的微粒數(shù)量，盡管誘發(fā)手術(shù)部位感染的因素很多，這至少可以降低空氣途徑的感染，這已成為常識(shí)。這是因?yàn)榍协h(huán)境變化必然影響微觀生態(tài)平衡。筆者是搞微生物研究的，三十年來(lái)和凈化、層流技術(shù)結(jié)了緣，本人感染控制的成果也充分證明這一點(diǎn)四。我們感到困感的是為什么我國(guó)工程界會(huì)有人相信塵粒最少、細(xì)菌最少的層流下感染率反而高?一兩例可能例外，上萬(wàn)例應(yīng)是有規(guī)律的 (如果正確統(tǒng)計(jì)的話)。但這個(gè)結(jié)論從道理上無(wú)論如何講不通[如果說(shuō)層流未必能有效降低感染率尚可(例如對(duì)于受到污染的切口)，畢竟引起感染的因素太多，說(shuō)它比亂流還容易感染則難以服人]。對(duì)此，德國(guó)DIN1946-4 標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)負(fù)責(zé)人漢斯馬丁.賽浦教授(Prof. Dr. med. Dipl. -Ing. Hans Martin Seipp)已經(jīng)作了明確的答復(fù)[1]。如果有人著文對(duì)上述論點(diǎn)加以介紹并存疑問(wèn)本無(wú)不可，但以此為依據(jù)繼而推論到我國(guó)《規(guī)范》手術(shù)環(huán)境控制措施有問(wèn)題，或者說(shuō)我國(guó)《規(guī)范》是各國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中要求的最高，如果不是一條條措施、項(xiàng)項(xiàng)參 數(shù)和國(guó)外比較而 下此結(jié)論， 未免太武斷。作為位微生物學(xué)者，對(duì)近年來(lái)一些工程專業(yè)人員對(duì)日常生活環(huán)境中的微生物拼命擴(kuò)大其危害性，而對(duì)醫(yī)院，尤其是手術(shù)室、無(wú)菌室病房等關(guān)鍵科室中的微生物極力降低其危害性，實(shí)在是無(wú)法理解。
筆者原在部隊(duì)醫(yī)院工作，曾長(zhǎng)期擔(dān)任全軍醫(yī)院感染專業(yè)委員會(huì)空氣微生物監(jiān)控中心主任，-直對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)與感染控制措施比較關(guān)心和了解。筆者認(rèn)為我國(guó)有自己的《規(guī)范》應(yīng)該感到高興，說(shuō)明我國(guó)在手術(shù)環(huán)境控制方面已有話語(yǔ)權(quán)，具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，應(yīng)該愛護(hù)、完善它。而且與各國(guó)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療環(huán)境控制措施基本-致， 無(wú)非是過(guò)濾除面氣流稀釋、壓力控制等措施，沒(méi)見紫外線殺菌等條文?！兑?guī)范》沿用了《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》JG19-8中潔凈手術(shù)室定義與技術(shù)措施，并發(fā)展這一技術(shù)， 保持了規(guī)范的延續(xù)性《醫(yī)院清毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)) GB 158 1999 也是采用層流潔凈手術(shù)室，并不是《規(guī)不用“抽手水室”一詞，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員早已熟悉，即便如此，筆者并不認(rèn)為潔凈手術(shù)室與生物潔凈手術(shù)室客有何本質(zhì)上的區(qū)別。如果只要-發(fā)現(xiàn)國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)《規(guī)范》有所快精客此者文就批評(píng)，甚至否定《規(guī)范難道照攏外商標(biāo)《眼火四外眾多標(biāo)準(zhǔn)各不相同，究竟照擁糧哪國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)好呢?從感染控制角度來(lái)講，基于本國(guó)情采用不同對(duì)策無(wú)可非議。而且，190  規(guī)范，總是要修訂的，即使有不合適的，可善意的提個(gè)修改意見。筆者一直強(qiáng)調(diào)我國(guó)醫(yī)院空氣微生物的數(shù)量大超過(guò)西方發(fā)達(dá)國(guó)家，有的可相差1~3個(gè)數(shù)量級(jí)。我國(guó)醫(yī)院感染是以呼吸道為主(53%),而西方發(fā)達(dá)國(guó)家卻以泌尿道感染為主(39%)，這就是不同的國(guó)情。
      我國(guó)《規(guī)范》明確表明手術(shù)室分級(jí)以切口類型來(lái)劃分，從感染控制上來(lái)說(shuō)很有意義。潔凈室手術(shù)環(huán)境主要保護(hù)I類切口，也涉及- -些II類切口。II類切口自身已被污染，嚴(yán)格控制懸浮菌濃度作用不大，當(dāng)然也不能任由空氣途徑污染。根據(jù)類切口污染程度以及手術(shù)類型宜在不高于IV級(jí)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室中進(jìn)行，- -些工程專業(yè)人員也許對(duì)此不了解?！兑?guī)范》只是規(guī)范潔凈手術(shù)室，并非涵蓋所有手術(shù)室。
      如所述，國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)中最高-級(jí)最初都是針對(duì)器官移植、 關(guān)節(jié)置換、矯形手術(shù)等特殊手術(shù)的，當(dāng)時(shí)的日本和美國(guó)醫(yī)院指南送風(fēng)末端皆用高效過(guò)濾器，還強(qiáng)調(diào)全室層流，百級(jí)潔凈標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)德國(guó)等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成較為經(jīng)濟(jì)、有效的局部層流。我國(guó)《規(guī)范)從感染風(fēng)險(xiǎn)控制出發(fā)，認(rèn)為特殊手術(shù)與無(wú)菌病房應(yīng)該采用高效過(guò)濾器與(局部)居流技術(shù)。準(zhǔn)潔凈手術(shù)室用亞高效、一般手術(shù)室用高中效，采用亂流技術(shù)，即使與國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)有所差異能章來(lái)上綱嗎?